CRE Enfermedades Raras
Burgos

La Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT) ó Rendu Osler Weber, es una enfermedad rara caracterizada por la existencia de malformaciones vasculares y que afecta a unas 10.000 personas en España. En el año 2002 se creó la primera unidad dedicada al abordaje de esta patología en nuestro país, reconocida por la HHT International Foundationy que agrupa el trabajo en el área clínica coordinado desde el Hospital Sierrallana (Servicio Cántabro de Salud), en investigación básica localizado en el Centro de Investigaciones Biológicas (CIB.CSIC) de Madrid y el área de sensibilización y difusión realizado desde la Asociación Española de Pacientes HHT.

La enfermedad se diagnostica por los criterios de Curaçao (epistaxis o sangrados nasales, presencia de telangiectasias o lesiones vasculares cutáneas y mucosas, existencia de historia familiar y afectación de órganos internos (los más habituales pulmones, hígado, cerebro y tracto gastrointestinal), siendo necesaria la presencia de al menos 3 de estos criterios para certificar la existencia de la dolencia. Se han identificado hasta el momento tres genes implicados en el desarrollo de la HHT (endoglina, ALK-1 y Smad 4) por lo que el estudio genético supone en la actualidad un importante apoyo para el diagnóstico.

En el área clínica y dado que la enfermedad puede afectar a varios órganos se ha creado un equipo multidisciplinar para el diagnóstico y tratamiento, que agrupa a profesionales de los Hospitales Sierrallana de Torrelavega y Universitario Marqués de Valdecilla de Santander (ambos pertenecientes al Servicio Cántabro de Salud). Siguiendo las recomendaciones de las sociedades internacionales se ha diseñado un protocolo de pruebas diagnósticas (resonancia craneal, TAC torácico y abdominal, ecocardiograma con contraste, evaluación por otorrinolaringología y oftalmología) que incluye además estudio y consejo genético. Tras la comprobación del grado de afectación del paciente se pueden tomar las medidas preventivas y de tratamiento de soporte necesarias así como proceder a las indicaciones para seguimiento. En los más de 8 años de trabajo de la Unidad, se ha atendido físicamente a más de 400 pacientes procedentes de todo el territorio nacional y también de Portugal. A través de los sistemas de consulta directa para pacientes y profesionales se observa también un número cada vez mayor de solicitud de información por parte de afectados y médicos hispanoamericanos. Está en proyecto en la actualidad la colaboración en el área pediátrica con el Hospital La Paz del Servicio Madrileño de Salud.

Aunque se está investigando en este sentido, no existe aún tratamiento definitivo para la enfermedad. Estan disponibles en cambio múltiples posibilidades tanto farmacológicas como quirúrgicas para intentar estabilizar y mejorar la calidad de vida de los pacientes que en un 95% de casos presentan como síntoma principal los sangrados nasales. Dentro de este arsenal terapéutico caben destacar fármacos como el ácido tranexámico (un pro-coagulante) y el raloxifeno (estimulador de receptores estrogénicos), ambos investigados por el grupo español y que han sido efectivos en muchos pacientes. El tratamiento de las malformaciones vasculares pulmonares se realiza en la mayoría de casos en el servicio de radiología intervencionista vascular del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla así como tratamientos quirúrgicos del área de otorrinolaringología, contando además en este caso con la colaboración del servicio de ORL del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (Dr. Morais) en el área de escleroterapia de telangiectasias nasales.

La Unidad HHT española ha colaborado en la redacción de las primeras guías internacionales de manejo de la enfermedad, publicadas el pasado 2009 en el Journal of Medical Genetics.
Las funciones de la Unidad HHT se resumen en el siguiente decálogo:

1. Crear un equipo multidisciplinar para realizar la evaluación integral del paciente con HHT.
2. Favorecer la formación específica de ese personal en el área de la HHT para integrar las últimas tecnologías y conocimientos en el manejo de la enfermedad.
3. Favorecer el acceso al estudio genético y facilitar consejo genético.
4. Promover actividades de investigación en el área clínica y colaborar con las existentes en el área genética/básica.
5. Colaborar en la difusión de la enfermedad en el medio clínico y entre la población general.
6. Facilitar acceso a los pacientes a información general sobre la enfermedad.
7. Colaborar con las asociaciones de pacientes.
8. Colaborar con grupos internacionales y redes de estudio de la enfermedad.
9. Promover estándares de calidad en las actividades realizadas por la Unidad.
10. Colaborar con las estructuras de apoyo sociosanitario en el área de las enfermedades raras.

La cercana y fructífera colaboración con la investigación de laboratorio, realizada en el Centro de Investigaciones Biológicas de Madrid (CSIC) por los equipos de la Dra. Luisa Botella y Carmelo Bernabeu ha facilitado la consecución de importantes avances en el conocimiento de las bases de la enfermedad que finalmente revierten en beneficio de los pacientes. Las líneas de investigación se han centrado en identificar las bases moleculares que explican la HHT, realización de ensayos sobre modelos celulares tanto de comportamiento de las células de pacientes como la respuesta a distintos fármacos (ej. ácido tranexámico y raloxifeno), nuevas formas de diagnóstico de la enfermedad y también estudios preliminares sobre terapia génica. Recientemente el Centro Superior de Investigaciones Científicas en un trabajo coordinado por la Dra. Beatriz Lara y en colaboración con el Hospital Sierrallana ha conseguido la calificación de fármaco huérfano por parte de la European Medicines Agency (EMA) para el raloxifeno en el tratamiento de la HHT para mujeres peri-menopáusicas, tratándose de la primera ocasión en que un grupo público español consigue este tipo de acreditación. El grupo pertenece a la estructura Ciberer, en su unidad 707 dirigida por el Dr. Carmelo Bernabeu (actual presidente del Global Research and Medical Advisory Board de la Fundación HHT Internacional) y también forma parte del Instituto de Investigación de la Fundación Marqués de Valdecilla (Ifimav). La Dra. Botella está liderando asimismo un proyecto de colaboración en red de grupos europeos que trabajan en la enfermedad tanto a nivel clínico como de investigación.

El tercer miembro del trípode del proyecto español de HHT lo constituyen los pacientes a través de la Asociación HHT España. La asociación presta desde su creación en el año 2003 un extraordinario servicio a la comunidad HHT a través de su página web (que incluye traducción a portugués), del desarrollo de campañas de sensibilización y reuniones periódicas de pacientes y de la promoción de proyectos conjuntos con nuevas asociaciones de pacientes en sudamérica (proyectos en la actualidad en Guatemala y Argentina). El presidente actualmente es D. Santiago de la Riva, miembro también de la Junta Directiva de la Federación española de Enfermedades Raras. La Asociación HHT España organizó el pasado 2009 en el marco de la 8ª Conferencia Internacional HHT que tuvo lugar en Santander, la primera reunión mundial de asociaciones de pacientes HHT con el objetivo de unificar líneas de trabajo, compartir experiencias y buscar áreas de colaboración.

El trabajo de todos los profesionales sanitarios implicados en la atención a los pacientes HHT y a sus familias, la mayoría de ocasiones añadiendo un extra a la sobrecargada agenda habitual y el entente con el área de investigación básica y asociaciones de pacientes es un modelo que ha posibilitado la consecución de importantes mejoras en la atención al paciente, basadas en la traslación de conocimientos y que en la práctica hace que la Unidad HHT esté funcionando como unidad referente para el territorio nacional. La reciente presentación de la estrategia nacional para las enfermedades raras del Sistema Nacional de Salud a finales del año 2009 supone un marco excelentemente estructurado para el abordaje de estas patologías. Uno de los puntos que recoge el marco y refrendado además por el Real Decreto 1302/2006 es la creación de los centros y unidades de referencia. Hay que considerar que los pacientes con enfermedades raras tienen dificultades para acceder a una atención especializada, multidisciplinar y realizada por personal con formación específica en el área y que además de los aspectos clínicos, el acceso al estudio genético, el fomento del avance en la investigación, la difusión en el conocimiento de la enfermedad y la colaboración con las asociaciones de pacientes, son aspectos que en conjunto caminan hacia la consecución del objetivo común de conseguir un tratamiento eficaz e idealmente definitivo y de mejorar la calidad de vida de los pacientes. La Unidad HHT se ha establecido como objetivo la designación como unidad de referencia con el fín de facilitar el acceso universal de los pacientes a las prestaciones y el seguimiento posterior en sus áreas de origen con garantías de calidad. Como autoexigencia de la Unidad HHT, además de avanzar en los puntos requeridos por el Real Decreto en cuanto a registros, casuística, formación especializada, investigación, difusión y sensibilización, se planteó durante el año 2007 la implantación de un sistema de control de calidad basado en la gestión por procesos según la norma ISO 9001:2000, que facilitase un método para avanzar en la excelencia para la atención de los pacientes con HHT. El sistema estableció tres tipos de atención (estudio genético aislado, atención en consulta ambulatoria y atención en ingreso hospitalario).

El pasado mes de junio en el marco de los cursos de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo y promovido por la Unidad HHT del Hospital Sierrallana, tuvo lugar un encuentro que dio a conocer las estructuras existentes a nivel nacional para el manejo de las enfermedades raras y mostró concretamente la experiencia de la Unidad HHT. Se contó entre otros profesionales con la asistencia de Francesc Palau, coordinador de la estrategia nacional de enfermedades raras y con Miguel Angel Ruiz Carabias, Director del Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedades Raras y sus Familias de Burgos que presentó los objetivos y el trabajo en el área sociosanitaria. La atención directa y la promoción y difusión de conocimientos e innovación en atención sociosanitaria tanto para pacientes como para familias que presta el Centro de Burgos supone un pilar fundamental en el manejo integral de pacientes con patologías de baja prevalencia.